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당뇨병의 합병증(1) : 미세혈관합병증

당뇨병의 합병증(1-1) : 당뇨병성 망막병증(눈)

혈당 조절이 잘 되지 않은 채로 오래 동안 당뇨병을 앓으면, 눈에 여러 가지 합병증이 발생하는데 이러한 합병증에는 당뇨병성 망막병증, 당뇨병성 백내장, 근시, 외안근(눈을 움직이는 근육)의 마비, 녹내장, 시신경 위축 등이 있습니다. 이중에서도 가장 흔히 발생하고 시력감퇴를 심하게 일으키는 것이 당뇨병성 망막병증과 당뇨병성 백내장입니다. 여기서는 당뇨병성 망막병증에 관해 알아 보겠습니다.

당뇨병성 망막병증이란 무엇입니까?

망막은 얇은 막으로 된 신경조직으로서 눈의 뒷면에 단단히 붙어 있고, 동공을 통하여 눈속으로 들어간 빛이 이곳에 닿아 초점을 맺으면, 신경이 자극되어 물체를 알아 불수 있게 됩니다. 우리 눈을 카메라에 비교하면 망막은 필름에 해당되는 부위가 되겠습니다.

당뇨병성 망막병증이란 당뇨병을 오래 앓는 경우에 망막에 있는 혈관으로 피가 잘 통하지 않게 되어 망막이 상하고 시력이 떨어지는 병을 말합니다. 당뇨병성 망막병증은 당뇨병을 앓은 기간이 길수록 발생할 확률이 높으나, 당뇨병 초기부터 철저한 혈당조절을 하면 당뇨병성 망막병증의 발생을 줄일 수 있습니다.

당뇨병성 망막병증에는 어떤 유형이 있으며 경과는 어떻습니까?

당뇨병성 망막병증은 '비증식성(또는 단순) 당뇨병성 망막병증' 과 '증식성 당뇨병성 망막병증'의 두가지로 나누는데, 처음에는 비증식성 당뇨병성 망막병증으로 병이 시작되고 진행하면 증식성 당뇨병성 망막병증으로 됩니다.

가. 비증식성 당뇨병성 망막병증:

망막의 혈관에 피가 잘 통하지 않게 되면 망막 출혈이나 망막 부종이 생길 수 있습니다. 비증식성 당뇨병성 망막병증은 수년에 걸쳐서 서서히 진행하며 증식성 당뇨병성 망막병증과는 비정상적인 신생혈관의 생성이 없는 것으로 구별하고, 처음에는 아무런 자각증상을 느끼지 못하지만, 망막의 중심부위(황반부)에 출혈이나 부종이 생기면 시력 저하를 호소할 수 있습니다.

나. 증식성 당뇨병성 망막병증:

비증식성 당뇨병성 망막병증이 점차 진행하여 망막에 비정상적인 신생혈관이 자라나게 되면 증식성 당뇨병성 망막병증이라고 부르게 됩니다. 이러한 신생혈관은 매우 약하기 때문에 잘 터져서 안구내 출혈(또는 초자체 출혈이라고 함)을 일으킬 수 있습니다. 안구내 출혈 정도가 약하면 환자는 눈앞에 먼지나 파리가 떠다니는 것 같이 느끼게 되고 시력도 다소 감퇴하게 됩니다. 안구내 출혈이 심하면 눈앞이 깜깜해지고 아무 것도 보이지 않게 될 수도 있습니다. 이러한 출혈은 대개 1개월 내지 2개월 내에 자연적으로 흡수되어 어느 정도의 시력 회복이 가능하지만, 병이 경과하면서 주기적으로 출혈이 반복되고 또 피가 흡수된 후 시력이 회복되는 속도도 점점 느려지게 됩니다. 망막에 신생혈관의 증식이 더욱 심해지면 망막이 안구로부터 분리되는 '망막박리증'이 발생하여 실명할 수도 있습니다.

당뇨병성 망막병증은 어떻게 진단할 수 있습니까?

당뇨병성 망막병증을 진단하기 위해서는 먼저 검안경을 이용하려 눈 속을 들여다봐서 망막의 상태를 검사하고, 이상소견이 있으면 형광안저촬영법이라는 검사를 시행하여 당뇨병성 망막병증의 발생여부 및 중증도를 판정합니다. 형광안저촬영은 팔에 있는 혈관에 형광색소를 정맥주사한 후 형광안저촬영기계를 이용하여 망막의 혈관상태를 정밀하게 촬영하는 검사입니다.

당뇨병성 망막병증은 어떻게 치료합니까?

당뇨병 초기에는 철저한 혈당 조절로 정상 혈당을 유지하는 것이 가장 놓은 망막병증의 예방 및 치료방법이라고 할 수 있겠습니다. 일단 당뇨병으로 진단 받으면 정밀한 안과 검사로 눈의 이상여부를 알아보고, 정상이면 매년 한 번씩 정기적인 안과 검사를 받으면 되겠습니다. 당뇨병성 망막병증이 발견되면 3-6개월 간격으로 안과 검사를 받아야 하고, 매년 한번씩 형광안저촬영검사를 받아 망막병증의 진행여부를 확인하여야 합니다. 시력이 거의 정상이고 망막병증이 진행하지 않으면 혈당만 조절하면서 정기적인 안과 검사만 받으면 되겠습니다.

망막의 중심부위(황반부)에 병변이 생기면 시력장애가 발생할 위험성이 크므로 국소적인 레이저 광선 치료를 받아서 시력저하를 예방해야 합니다. 비증식성 망막병증이 심하게 진행되어 망막의 혈관에 피가 통하지 않는 범위가 매우 넓어지거나 신생혈관이 자라나서 증식성 당뇨병성 망막병증으로 진행하면, 망막의 주변부 전체에 레이저광선을 쬐는 '범안저 광응고술' 을 시행합니다. 이때 시행하는 범안저 광응고술은 망막병증을 완치시키는 것이 아니고, 당시의 시력을 유지하고 망막병증의 진행을 막아주는데 그 일차적인 목적이 있습니다. 대개 한쪽 눈의 범안저 광응고술은 3-7일 간격으로 3-4회에 나누어 시행합니다.

안구내 출혈(초자체 출혈)이 발생하면 1개월에 한 번씩 안과 검사를 받아야 하고 3개월 이상이 지나도 피가 흡수되지 않으면 수술(초자체 절제술)을 통하여 눈 속으로 출혈된 피를 모두 제거하여야 시력을 찾을 수 있습니다. 망막박리증이 생겼을 경우에도 수술적 치료가 필요합니다.

오늘날, 실명의 가장 흔한 원인은 바로 당뇨병성 망막병증입니다. 이 엄청난 재앙을 피하기 위한 방법은 당뇨병의 초기에서부터 철저한 혈당 조절을 하는 것이라는 사실을 염두에 두어야 하겠습니다.

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당뇨병의 합병증(1-2) : 당뇨병성 신경병증(신경)

당뇨병성 신경병증은 당뇨병성 신증, 당뇨병성 망막병증과 함께 당뇨병의 가장 흔한 합병증중의 하나이고, 다른 합병증과 마찬가지로 고혈당이 신경병증의 중요한 원인입니다. 고혈당의 정도 및 기간이 당뇨병성 신경병증의 발생과 밀접한 관련이 있다고 알려져 있습니다.

당뇨병성 신경병증은 어떤 증상을 일으킵니까?

다발성 말초신경병증은 발저림과 온도 및 통증에 대한 감각 소실 등을 일으키고, 자율신경병증은 앉았다 일어날 때 어지러움, 방광기능장애, 성기능 장애, 위장 장애 등을 일으킵니다. 또한 근력약화 및 근위축, 눈을 움직이는 동안신경마비, 하지 통증, 흉복부 통증 등을 일으킬 수도 있습니다.

당뇨병성 신경병증은 어떻게 치료합니까?

당뇨병성 신경병증의 임상증상은 다양하고 모호하여 다른 원인에 의한 신경병증과 차이가 없을 뿐 아니라 병행해서 발생할 수도 있기 때문에 이에 대한 구분이 필요합니다. 아직까지 병의 원인 자체가 완전히 밝혀지지는 못하였지만 당뇨병성 신경병증의 발생은 고혈당의 정도 및 기간과 밀접한 관계가 있기 때문에 이해 대한 치료가 가장 중요하다고 말할 수 있겠습니다. 일부 초기 당뇨병 환자에서의 다발성 말초신경병증은 혈당 조절만으로도 기능이 회복된다는 사실이 이를 증명하고 있습니다. 그러나 고혈당에 대한 현재까지의 일반적인 치료방법만으로는 만성 당뇨병성 신경병증에 큰 효과가 없는 것으로 알려져 있습니다.

최근 당뇨병성 신경병증의 원인에 따른 여러 가지 치료약제가 개발되어 있으나 아직 그 치료 효과는 확실하지 않습니다. 결국 사람에서의 당뇨병성 신경병증은 고혈당 이외에도 아직 기전을 잘 모르지만 여러 원인이 발병과 관계가 있을 것으로 생각되고 있고, 따라서 현재 시행되고 있는 치료는 적극적인 혈당 조절과 각 환자의 증상 완화에 더 큰 비중을 두고 있는 실정입니다.

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당뇨병의 합병증(1-3) : 당뇨병성 신증(신장)

당뇨병 환자에서 신증이 생기는 원인은 무엇입니까?

당뇨병이 지속되면 전신의 혈관들이 손상을 입으며 이 과정에서 신장의 혈관들도 침범을 받게됩니다. 손상된 혈관은 신장의 주기능인 혈액여과에 나쁜 영향을 미쳐서, 체내에 과다한 수분 및 독성 물질을 축적시키게 됩니다. 뿐만 아니라 소변을 통해 단백질 등 영양분의 소실을 일으키기도 합니다. 이러한 신장기능의 장애를 '당뇨병성 신증" 이라고 합니다. 결국 고혈당에 의해 신장기능의 장애가 발생게 되며, 고혈압도 신증의 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 제1형 당뇨병에서는 약 50%의 환자에서, 제2형 당뇨병에서는 약 30%의 환자에서 당뇨병성 신증에 의한 신기능의 소실을 가져올 수 있습니다.

당뇨병성 신증은 어떤 증상 및 증후를 나타냅니까?

단백질이 소변으로 빠져나오면 소변에 거품이 심하게 일고 변기물을 내려도 거품이 다 내려가지 않는 경우가 흔히 발생하고 이를 '단백뇨'라고 합니다. 따라서 소변에 거품이 많이 생기는 경우에는 신장에 병이 생기지 않았나 의심해보고 가까운 병원을 찾아 소변 검사를 해 보셔야 합니다. 소변에 많은 거품이 일지 않아도 어느 정도 이상의 단백(특히 알부민)이 빠져 나오는 경우가 있는데, 이것은 단백뇨가 현저히 나오기 이전의 시기인 미세알부민뇨 시기가 있기 때문입니다. 이 시기에 진단이 되면 철저한 혈당 및 혈압 조절을 통해 신장병의 악화를 막을 수 있기 때문에 병원에서 검진을 받고 반드시 이를 확인해 보셔야 하겠습니다.

신장병이 진행하면 고혈압이 생길 수도 있고, 다리나 눈주위가 잘 붓고, 쉽게 피로한 증상 등이 나타날 수 있습니다. 따라서, 정기적인 혈압측정 및 신장기능을 반영하는 소변 및 혈액 검사가 반드시 필요합니다.

신장병의 진행을 어떻게 막을 수 있을까요?

당뇨병성 신증은 예방이 가장 중요하므로, 당뇨병으로 진단을 받았을 당시 신장 합병증이 없는 경우라면 철저히 혈당을 정상 범위로 조절하여야겠습니다. 일단 신장 합병증이 조기에 발견된다면 식이 요법, 혈당 조절, 혈압 조절 등으로 진행을 막아야하겠고, 진행된 상태에서 발견되었다면 신장 내과 전문의의 지시에 따라 남아 있는 신장 기능을 최대한 보존하기 위해 최선을 다해야 하겠습니다.

말기 신부전이란 무엇입니까?

말기 신부전이란 신장기능이 너무 떨어져서 노폐물을 인위적으로 걸러주는 투석이나 신장이식을 하지 않으면 안 되는 시기를 말합니다. 이 시기는 대개 신장기능이 정상의 10% 이하로 떨어지는 경우입니다. 말기 신부전의 치료법에는 신장이식, 혈액투석, 그리고 복막투석의 3가지가 있습니다. 환자의 전반적인 건강상태와 다른 질환의 유무, 일상 생활에 미치는 영향, 그리고 환자의 개인적 취향에 따라 어떤 치료 방법을 사용할 것인가를 결정합니다. 따라서, 신장 내과 전문의 선생님과의 충분한 상의 후에 치료 방법을 선택하셔야 하겠습니다.

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당뇨병의 합병증(2) : 대혈관 합병증 - 심혈관 합병증

당뇨병의 만성 합병증 중 가장 흔하고 중대한 것 중의 하나가 대혈관 합병증입니다. 이것은 망막, 신장, 신경으로 가는 작은 혈관인 미세혈관보다 큰 대동맥 및 그 가지들로 구성된 혈관을 침범합니다. 대혈관 합병증의 기본이 되는 병변은 죽상동맥경화증이며 당뇨병환자에서는 이러한 동맥경화가 발생하는 빈도가 일반인에 비해 약 4배 가량 높은 것으로 알려져 있습니다. 뿐만 아니라 일반인과 비교하여 동맥경화의 범위가 더 넓고 그 정도도 더 심합니다. 이러한 동맥경화는 임상적으로는 관동맥심질환 (협심증 및 심근경색 등의 심장질환), 뇌혈관질환(중풍), 말초혈관질환 등으로 나타나게 되며 이들은 당뇨병 환자의 주된 사망원인이 됩니다. 당뇨병 환자에 있어 동맥경화가 더 잘 오는 이유에 대해서는 다른 위험인자인 비만, 고지혈증, 고혈압 등이 일반인보다 더 흔하기 때문이며 그것을 감안한다고 하더라도 역시 일반인에 비해 동맥경화의 빈도는 높은데 이는 당뇨병 자체로 인한 여러 가지 대사장애(고혈당, 인슐린저항성 등)로 설명할 수 있습니다. 최근 국내의 당뇨병 환자는 급속히 늘어나고 있고 이들 환자에서 대혈관 질환이 합병 또는 병발하는 경우가 과거에 비하여 증가하고 있으므로, 앞으로 이 대혈관 질환을 예방하고 조기에 진단하여 치료하는 것이 중요하다고 하겠습니다. 여기서는 그 중 심장병과 고혈압에 대하여 좀 더 자세히 알아보도록 하겠습니다.

당뇨병 환자의 심장 질환

심장은 피를 짜내는 펌프 기능을 담당하는 근육으로 이루어진 장기로서 관동맥(또는 관상동맥)이라는 혈관을 통해서 혈액을 공급받고 있습니다. 당뇨병의 대혈관 합병증 중 임상적으로 가장 문제가 되는 것은 관동맥심질환이며, 이는 뇌혈관질환과 함께 당뇨병 환자의 가장 흔한 사망원인이 되고 있습니다. 이 관동맥심질환의 기본 병변은 앞서 말씀드렸듯이 동맥경화증이며 이는 정상적인 혈관벽에 지방질이 달라붙고 이어 여러 가지 세포들의 부착 및 결합조직의 증식 등으로 만들어지게 됩니다. 이는 당뇨병 환자가 아닌 사람에 비해 조기에 나타날 뿐만 아니라 광범위하고 빨리 진행합니다. 동맥경화의 위험인자로는 고혈압, 고지혈증, 흡연, 비만 등이 있으며 이것들을 배제하고도 당뇨병 그 자체가 독립적인 위험인자의 역할을 합니다. 동맥경화증은 초기에는 별 증상이 없으나 진행하게 되면 동맥이 좁아지게 되고 혈액 공급이 원활히 되지 못하여 임상적으로 문제를 유발하게 됩니다. 따라서 관동맥심질환, 허혈성심질환, 관동맥죽상경화증 등은 거의 같은 말로 사용되고 있습니다. 허혈성심질환은 전체 당뇨병 환자의 10-15%에서 발견되며 임상적으로는 협심증, 심근경색증, 부정맥, 울혈성심부전, 급사 등으로 나타납니다. 증상은 가슴 가운데 부분의 조이는 듯한 통증이 전형적이나 당뇨병 환자는 자율신경계의 신경병증이 흔하므로 통증 없이 모호한 불편감, 가슴의 두근거림, 호흡곤란, 식은땀, 졸도 등의 비전형적인 증상이 종종 발견되며(20-40%) 일부는 증상이 전혀 없이 심전도의 이상만 발견되는 경우도 있는데 이를 무증상 심근허혈이라 합니다. 진단을 위해서는 증상 및 신체 검진, 심전도, 혈중 심근효소 측정 등이 기본적인 검사가 되며 의심될 경우 운동부하검사, 심근 스캔, 심초음파검사, 관동맥조영술 등으로 확진에 이를 수 있습니다. 치료로는 흡연 등의 위험 인자 교정, 식이 조절 및 운동 등의 비약물적 요법을 기본으로하고 나아가서 약물 요법 및 관동맥성형술 그리고 수술 등이 단계별로 시행될 수 있습니다.

당뇨병과 고혈압

당뇨병과 고혈압은 서구화된 사회에서 비교적 흔하게 볼 수 있고, 당뇨병 환자에서는 심혈관계 합병증의 빈도가 증가하는데 고혈압을 동반할 경우 그 사망률은 더욱 증가됩니다. 당뇨병 합병증의 35-75%는 고혈압이 관계되며 고혈압이 없는 환자에서 생존율이 증가된다는 연구 결과도 있습니다. 우리나라도 생활양식이 점차 서구화되고 있으므로 이에 대한 관심도 점점 커지고 있는 실정입니다. 이에 대해 좀 더 알아보면 우선 당뇨병 환자에서 고혈압이 동반되는 경우 대혈관과 미세혈관 합병증의 빈도를 증가시키며 또한 고혈압은 당뇨병성 신증에 있어 신장질환의 진행을 가속화시킵니다. 그리고 또한 당뇨병의 고인슐린혈증 그 자체가 여러 가지 기전으로 고혈압을 조장하기도 합니다. 즉 서로 다른 질환인 것 같지만 당뇨병과 고혈압은 서로 분리할 수 없는 밀접한 관계를 지니며 따라서 혈당조절이 중요한 만큼 당뇨병 환자에 있어 혈압조절의 중요성이 강조되어야 함은 당연하다고 하겠습니다.

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당뇨병의 합병증(3) : 염증이 잘 생겨요.

당뇨병의 합병증(4) : 성기능 장애가 있어요.

당뇨병의 합병증(5) : 임산부와 태아도 위험한가요?

당뇨병환자가 임신을 할 경우(임신 이전에 당뇨가 이미 있던 경우 혹은 임신 후 새로 발견된 경우) 태아 및 산모 모두에게 여러 가지 합병증을 일으킬 수 있습니다.

태아 및 신생아에서 발생하는 합병증

가. 유산 및 선천성 기형

당뇨병 임신부가 임신 첫 6주 동안 혈당을 잘 조절하지 못하면 중추신경계, 심혈관계, 신 장, 골격계 등을 포함하는 선천성기형이 발생할 위험성이 높아집니다. 이는 한 보고에 의하면 8-12%로 알려져 있으며 이는 정상 산모의 3-4배 수준입니다. 자연유산의 위험성도 당뇨병 임신부에서 높게 관찰되고 있습니다. 따라서 임신 초기의 혈당 조절을 잘 하는 것이 매우 중요합니다. 그러기 위해서는 임신을 계획하고 그 이전부터 철저한 혈당 조절을 시작해야 하겠습니다.

나. 거대아 및 난산

임신 초기의 고혈당은 정상 태아의 발달 및 성장을 억제하나, 임신 중기 이후의 고혈당은 태아의 성장을 촉진시켜 거대아 출산의 위험성이 높아집니다. 이는 태반을 통한 영양분의 과도한 전달 때문이며 이러한 거대아 출산이 나중의 유아 비만 및 당뇨병과 연관이 있을 것으로 여겨지고 있습니다. 또한 거대아는 분만 도중에 난산의 위험이 높아 분만손상의 위험성도 큽니다. 따라서 임신 중기 및 말기에도 철저한 혈당 조절이 필요합니다.

다. 사산 및 신생아 사망

당뇨병 임신부에서 사산의 위험성 역시 높으나 최근에는 의학의 발달로 점차 감소 추세에 있습니다. 신생아 사망 역시 당뇨병을 가진 임신부에서 높으나, 사산과 더불어 감소하는 추세입니다.

라. 신생아 저혈당

당뇨병 임신부의 신생아에서 흔히 나타나는 합병증 중 하나로 10-60%의 빈도를 보입니다. 만약 출생시 체중이 적은 저체중아에서 저혈당이 발생하게 되면 신경학적 후유증과 발달장애의 위험성이 높아집니다.

마. 신생아의 호흡곤란증

과거 신생아 사망의 주된 원인이었으며 그 주된 원인은 폐의 미성숙이었습니다. 현재는 양수 천자를 통한 검사로 미리 예측할 수 있는 방법이 생겼습니다.

바. 기타

고빌리루빈혈증(신생아 황달) 및 저칼슘혈증 등이 신생아에서 나타날 수 있습니다.

임신부에서 발생하는 합병증

가. 임신중 대사장애

임신중에는 인슐린 저항성이 증가하므로 대개 임신중의 인슐린 요구량은 늘어나게 되어 임신 말기의 경우 임신전의 2-3배 정도가 됩니다. 또한 제1형 당뇨병 환자의 경우 당뇨병성케톤산증의 위험이 높아집니다.

나. 당뇨병성 만성 합병증

만성 합병증 중 망막병증의 경우에는 임신중에 악화되는 것으로 잘 알려져 있습니다. 따라서 모든 당뇨병 환자인 여성은 임신 전에 안과 검진을 받아야 하며, 임신 중에는 1-3개월 간격으로 안과 진찰을 받아야 합니다.

다. 기타

이외에도 임신성 고혈압, 부종, 신우신염, 양수과다증 및 조기분만 등이 당뇨가 없는 임신부에 비해 잘 생길 수 있습니다.

이상에서 살펴본 바와 같이, 당뇨병 환자가 임신을 계획할 때 가장 기본적인 것은 임신 전부터 철저한 당뇨병 관리가 시작되어야 한다는 점입니다. 철저한 혈당 조절을 위해 적극적인 인슐린치료, 하루 4회 이상의 자가혈당 측정, 적절한 식사요법, 규칙적인 운동 그리고 산부인과 뿐만이 아니라 당뇨병교육팀과의 정기적 상담 등이 필요합니다. 또한 혈당 조절 및 혈압 등의 다른 문제에 대한 해결과 안과 검진 등도 염두에 두어야 하겠습니다.

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